Inscription Week-end musical Flûtisteschamps pour inscription Nom:* Prénom:* Date de naissance:* jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembreannée2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940 Rue et n°:* NPA et localité:* Tél. fixe et/ou mobile:* E-mail:* Instrument:* Degré / Année de pratique:* Elève au Conservatoire de musique neuchâtelois:* oui non Nom du professeur: Santé Allergies, traitement médical, régime alimentaire...: Assuré pour la maladie auprès de:* n° d'assuré:* Assuré pour les accidents auprès de:* n° d'assuré:* Personne de contact durant le camp Nom:* Prénom:* Tél. fixe et/ou mobile:* Représentant légal Nom: Prénom: Rue et n°: NPA et localité: Remarques: je certifie que les conditions de participation requises sont respectées et les accepte*. *champs obligatoires Nom expéditeur E-mail expéditeur Ne remplissez pas ce champ!